貴合管委〔2015〕4號

 

關(guān)于印發(fā)《池州市貴池區(qū)2016年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案》的通知

 

各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處、區(qū)直有關(guān)單位：

經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會研究，現(xiàn)將《池州市貴池區(qū)2016年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

 

 

池州市貴池區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會

2015 年12 月23 日

 

 

 

池州市貴池區(qū)2016年度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案

 

根據(jù)省衛(wèi)計委、省財政廳《關(guān)于印發(fā)〈安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償指導方案（2016）〉的通知》（皖衛(wèi)基層〔2015〕25號）精神，為科學合理使用新農(nóng)合基金，讓參合病人得到更多實惠，結(jié)合2015年新農(nóng)合運行實際情況，制定本方案。

一、指導思想

以省政府全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案為指導，根據(jù)上年度新農(nóng)合運行情況和本年度籌資水平，量入為出，在基金可承受范圍之內(nèi)，引導參合患者合理就醫(yī)，控制“三費”不合理增長，逐步提高保障水平，努力緩解因病致貧、返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

二、基本原則

（一）著力引導參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診，確需住院的，首選基層醫(yī)療機構(gòu)就診。

（二）確需到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步適度提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負擔。

（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導，盡力保障，規(guī)范運行。

三、基金用途

新農(nóng)合基本醫(yī)療保險基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費等。應由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育手術(shù)后遺癥和并發(fā)癥、二類疫苗、非醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用、非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費用均不納入新農(nóng)合基金補償范圍及保底補償范圍。

新農(nóng)合當年籌集基金與上年度結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金，預算分配如下：

（一）風險基金。按當年籌集基金的10%提取風險基金。

（二）醫(yī)共體切塊基金。按人頭付費實行總額控制。區(qū)新農(nóng)合管理中心按醫(yī)共體轄區(qū)內(nèi)參合居民人口數(shù)（以2016年各鎮(zhèn)街內(nèi)所轄區(qū)域內(nèi)參合人口為準）乘以人頭費用標準即為該醫(yī)共體的年度總額控制費用。（醫(yī)共體人頭費用是按當年籌資總額提取風險金后的95%，減去大病保險切塊費用后剩余基金,2016年人頭費用標準為：530×（1-10%）×95%-30=423.15元）醫(yī)共體切塊基金含：

1、門診補償基金：含普通門診、慢性病、大額門診、村醫(yī)簽約服務(wù)包、一般診療費等新農(nóng)合基金支付部分。

2、住院補償基金：含普通住院、按病種付費、特殊慢性病、意外傷害、住院分娩等補償基金。

（三）住院總額預付基金。2016年對池州市人民醫(yī)院實行住院費用總額預算管理。住院總額預算資金實行“核定總額、按季預付、按季結(jié)算、年終決算”的方式支付。

（四）大病保險基金。2016年按人均30元予以安排。大病保險補償政策另文規(guī)定。

四、參合對象

凡屬農(nóng)業(yè)戶口、戶籍在我區(qū)的農(nóng)村居民（含外出務(wù)工、經(jīng)商、上學、失地農(nóng)民以及雖然是城鎮(zhèn)戶口但在城鎮(zhèn)無固定職業(yè)且事實上長期居住在農(nóng)村的居民）；戶籍未轉(zhuǎn)移但長期居住在本地的外地農(nóng)民；鼓勵為將于2016年度出生的嬰兒繳納參合資金；農(nóng)村戶口的中小學生須隨家長一起參加新農(nóng)合。

五、籌資標準

采取農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，農(nóng)民須以家庭為單位繳費參加新農(nóng)合，不得選擇性參合。2016年度參合對象繳費標準提高到每人每年120元，中央、省和區(qū)級財政承擔410 元。經(jīng)區(qū)民政部門確認的農(nóng)村五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象，應由其個人承擔的120元資金由區(qū)民政部門統(tǒng)一繳納。

六、省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)分類

省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補償起付線及政策性補償比例。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構(gòu)。

Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)。上年度次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機構(gòu)；被評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；上年度次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科）；上年度次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構(gòu)；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)不開展即時結(jié)報。

七、住院補償

（一）起付線和補償比例

根據(jù)省衛(wèi)計委、省財政廳（皖衛(wèi)基層〔2015〕25號）文件規(guī)定，各定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)次均住院醫(yī)藥費用水平和類別的不同分別設(shè)置不同的起付線和補償比例。

1、起付線的設(shè)定

起付線根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)2015年次均住院醫(yī)藥費用水平乘以相關(guān)系數(shù)確定（取本方案下發(fā)前連續(xù)12個月的數(shù)據(jù)計算，四舍五入，取整數(shù)值）。不同的醫(yī)療機構(gòu)實行不同的起付線。同時通過提高區(qū)外及省市級醫(yī)療機構(gòu)起付線的方式，逐步引導病人向區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診。

2、補償比例的確定

在省內(nèi)五類醫(yī)療機構(gòu)住院的可報費用的補償比例見下表：

醫(yī)療機構(gòu)分類	Ⅰ類	Ⅱ類	Ⅲ類	Ⅳ類	Ⅴ類
	鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院（衛(wèi)生院）	縣城一級二級醫(yī)院	城市一級二級醫(yī)院	城市三級醫(yī)院	被處罰 的醫(yī)院
補償比例	90%	85%	80%	75%	55%
注：1.對 “國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準文號的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，實行即時結(jié)報且新農(nóng)合系統(tǒng)與醫(yī)院管理系統(tǒng)成功對接的醫(yī)療機構(gòu)在表中報銷比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點。2.在區(qū)內(nèi)非定點或被暫停、取消定點資格的醫(yī)療機構(gòu)住院的費用新農(nóng)合基金不予報銷，新農(nóng)合患者的醫(yī)療費用可以由該醫(yī)療機構(gòu)承擔。3.實行按病種付費的病種，報銷辦法另行規(guī)定。

有關(guān)說明：

（1）全省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線均由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計算，省衛(wèi)計委、省財政廳（皖衛(wèi)基層〔2015〕25號）文件已做明文規(guī)定。我區(qū)Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)的起付線按省農(nóng)合辦統(tǒng)一公式進行計算；Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)名單，根據(jù)省、市、區(qū)衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合暗訪或查處情況確定，其起付線和補償比例由省農(nóng)合辦統(tǒng)一計算、統(tǒng)一確定，統(tǒng)一維護，定期公布。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)在恢復正常類別之前，必須經(jīng)省農(nóng)合辦與市區(qū)農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場檢查驗收。

（2）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。省內(nèi)Ⅱ類及以上醫(yī)療機構(gòu)住院患者的起付線從第二次開始逐次減少100元。五保戶住院補償，不設(shè)起付線。優(yōu)撫對象及低保對象住院補償，免除參合年度內(nèi)首次住院起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復治療患者等在同一醫(yī)院多次住院治療的，只設(shè)一次起付線（預警醫(yī)院除外）。

（3）參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以相應補償比例。第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用和中醫(yī)藥類費用×10%（非即時結(jié)報醫(yī)院無此條補償政策）。第一步和第二步相加構(gòu)成患者當次住院補償金額。補償金額與其當次住院總費用減去起付線后的費用相比，如達不到保底補償標準的，按“保底補償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。

（4）參合患者在區(qū)外（省內(nèi)）醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例比照劃定的Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)標準補償（Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)除外），起付線在區(qū)內(nèi)同級同類別最高起付線醫(yī)院的基礎(chǔ)上增加200元（如高于區(qū)內(nèi)同級同類別最高起付線200元的，按省定起付線執(zhí)行）；參合患者在區(qū)外（省外）醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例比照劃定的Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)標準補償。在省外非預警醫(yī)院住院，一律按照當次住院費用的25%計算起付線,最低不少于1000元，最高不超過2萬元；參合患者到省外預警醫(yī)院住院，首次申報住院補償時，區(qū)合管中心須履行預警醫(yī)院名單及其補償政策告知義務(wù)并經(jīng)參合患者或家屬簽字確認知情。在患者或家屬獲得該項政策信息之前，其真實合理的住院費用按照（住院醫(yī)藥費用-起付線）*40%給予補償，住院起付線分次計算，起付線計算方法同省外非預警醫(yī)院。在患者或家屬獲得告知信息并簽字確認知情后，仍然前往預警醫(yī)院住院的，新農(nóng)合基金不予補償。省外預警醫(yī)院住院的一切費用，均不計入新農(nóng)合大病保險合規(guī)費用范圍。省外預警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生計生委公布。

（二）住院保底補償

保底補償是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于保底補償比例Y，則按（住院總費用-起付線）×Y計算其補償金額。為著力引導病人首選縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院，實現(xiàn)基層首診，區(qū)內(nèi)Ⅰ、Ⅱ醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費用實行保底補償，保底補償比例分別為80%、70%。Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)及區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費用實行分段保底補償。

Ⅲ、Ⅳ類及區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)住院費用分段保底補償比例（Y值）表

住院費用段	5萬元以下段	5--10萬元段	10萬元以上段
保底補償比例	40%	50%	60%

有關(guān)說明：

1、保底補償，不受新農(nóng)合報銷藥品以及診療項目等目錄限制。

2、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)、重點監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)及預警醫(yī)院住院患者不執(zhí)行保底補償。

（三）住院補償封頂線

參合患者當年住院獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~為20萬元，不含大病保險補償金額。

（四）住院分娩補助（補償）

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）、因疾病或病理性導致的流產(chǎn)定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥住院的，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。

（五）按病種付費住院補償

實行按病種付費的住院患者補償，不設(shè)起付線，不受藥品目錄及診療項目目錄限制，新農(nóng)合基金實行定額補償。按病種付費重大疾病患者的定額補償費用不計入當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。我區(qū)按病種付費補償政策另文規(guī)定。

（六）大病保險補償

2016年我區(qū)參合患者，在一個自然年度內(nèi)因患大病住院，在享受新農(nóng)合補償以后，個人自付費用仍然較重，達到大病保險補償條件時，可享受大病保險補償。大病保險補償方案另文規(guī)定。

（七）意外傷害住院補償

1、申請外傷住院補償均須提供患者身份證、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼罚�供新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查備用。

2、對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時負傷等等），新農(nóng)合基金不予補償。

3、意外傷害醫(yī)療費用區(qū)內(nèi)二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)2萬元以下，區(qū)內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)0.5萬元以下，符合省農(nóng)合辦對意外傷害報銷規(guī)定的，由醫(yī)療機構(gòu)農(nóng)合辦負責調(diào)查受傷原因，簽字蓋章后按規(guī)定予以補償。意外傷害醫(yī)療費用區(qū)內(nèi)二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)2萬元以上、區(qū)內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)0.5萬元以上及外地住院患者須到區(qū)合管中心進行申報。申請人在領(lǐng)取《新農(nóng)合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼泛螅��?jīng)當?shù)卮澹ň樱┪瘯�、�?zhèn)街合管辦調(diào)查后，由鎮(zhèn)街組織村（居）委會在村（居）務(wù)公開欄進行為期30天的公示。公示內(nèi)容包括外傷患者的姓名、年齡、性別、住址、受傷時間、地點和詳細受傷原因、經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)、住院醫(yī)藥費用等情況，接受舉報。公示無異議的，區(qū)合管中心按可補償金額扣除起付線后的50%予以補償；如有舉報，區(qū)合管中心會同患者戶籍所在鎮(zhèn)街紀檢、合管辦工作人員進行調(diào)查核實，可邀請所在村（居）兩代表一委員一同參加，并于60個工作日內(nèi)作出答復。核實后符合報銷規(guī)定的，按上述標準補償，不符合報銷規(guī)定的，不予補償。

在兌付意外傷害住院補償款之后，經(jīng)舉報查實申請人申請的外傷補償與事實不符，存在騙取新農(nóng)合基金行為的，區(qū)合管中心除追回已補償資金外，提請有關(guān)部門追究申請人及相關(guān)責任人相應的經(jīng)濟和法律責任。

4、對無責任的意外傷害（如：攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷等）、學生校園內(nèi)意外傷害（出具學校證明）、7周歲以下（含）兒童和70周歲以上（含）老人意外傷害，按普通疾病住院補償政策執(zhí)行。

5、對調(diào)查后仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按30%的比例給予補償，年度封頂2萬元，不實行保底補償。

6、因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務(wù)而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

7、意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。

八、門診補償

門診補償分為慢性病門診補償、普通門診補償和大額普通門診補償。

（一）慢性病門診補償。

1、常見慢性病門診補償起付線為100元（不分戶屬性），其可補償費用的補償比例為60%。單個病種的年度補償限額3000元，每增加一個病種增加1000元（含慢性病的并發(fā)癥）。患者年底至次年3月底前到戶籍所在地衛(wèi)生院進行結(jié)報。

常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、椎間盤突出癥、肺結(jié)核。

2、特殊慢性病的門診補償不設(shè)起付線，可補償費用比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，定期累計結(jié)報。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、耐多藥結(jié)核病等。

3、上述常見慢性病和特殊慢性病（以下合稱“慢特病”）的可補償費用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤贰�檢查和治療項目的費用。區(qū)衛(wèi)生主管部門組織二級以上醫(yī)院臨床專家對常見慢性病制定“基本治療方案”和“管理方案”，規(guī)定就診醫(yī)院級別、可報的藥品、檢查和治療項目費用。“慢特病”的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

（二）普通門診補償。

普通門診費用補償不設(shè)起付線。區(qū)級醫(yī)院單次門診費用補償比例為50％，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室單次門診費用補償比例為60％，每人每年補償60元封頂（含一般診療費）。家庭成員不可相互調(diào)劑使用。限定每日門診補償次數(shù)和次補償金額，門診補償次數(shù)不超過2次/天，次補償限額為25元（含一般診療費）。區(qū)外及區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的普通門診費用不予補償。

（三）大額普通門診補償

在二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)普通門診明確診斷的單個疾病治療費用累計達到1000元（起付線為1000元）以上的，又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的，按可補償費用的60%的比例給予補償報銷，最高封頂線為3000元。已享受慢性病補償?shù)模�按普通慢性病增加病種計算。

九、轉(zhuǎn)診

（一）醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診病人實行“一免一減”政策。醫(yī)共體內(nèi)上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者免除起付線，上轉(zhuǎn)患者起付線僅需補齊差額部分。

（二）轉(zhuǎn)診到省內(nèi)省、市級醫(yī)院就診。經(jīng)區(qū)內(nèi)縣級醫(yī)療機構(gòu)或區(qū)新農(nóng)合管理中心轉(zhuǎn)診的，政策性補償比例提高5個百分點。未經(jīng)轉(zhuǎn)診的（急診急救除外），原則上補償待遇不變。

（三）轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機構(gòu)就診。未經(jīng)轉(zhuǎn)診的，政策性補償比例以及保底補償比例下降10個百分點。但以下三類情形之一者須除外：

1、 在省外醫(yī)院就診住院前3個月內(nèi)，因同一疾病在省內(nèi)三級醫(yī)院有過住院記錄或新農(nóng)合補償記錄。

2、 因急診、急救在省外醫(yī)院就近住院。

3、 省外務(wù)工或省外常住人員在省外醫(yī)院就近住院。須提供下列證據(jù)性材料之一：用工單位開具的務(wù)工證明、務(wù)工者居住證、自營業(yè)者的營業(yè)執(zhí)照、房產(chǎn)證或長期租房合同或其它可信的證據(jù)材料。

十、其他補償

（一）當年出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格。已提前繳費參合的按同等待遇補償；未提前繳費參合的按正常的80%補償；父親或母親僅一人參合的，且未提前繳費參合的按正常的50%補償。自第二年起，按規(guī)定繳納參合費用。

（二）以安徽省藥物、醫(yī)療服務(wù)政策價格作為基礎(chǔ)標準，當非公醫(yī)療機構(gòu)收費超出基礎(chǔ)標準時，以基礎(chǔ)標準作為新農(nóng)合支付參考價（系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。

（三）新農(nóng)合基金支付部分費用的特殊檢查治療類項目。其中：單價超過5000元的任何特殊檢查治療類項目，一律按單價5000元計算（系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。特殊檢查治療項目費用按80%計入可補償費用。

（四）新農(nóng)合支付范圍內(nèi)的限制臨床應用的第三類醫(yī)療技術(shù)(造血干細胞移植治療技術(shù)除外)以及2015年后新增檢查治療類項目費用，直接按照60%計入可補償費用。

（五）省物價部門規(guī)定可單獨收費的醫(yī)用材料，單價50元以上國產(chǎn)醫(yī)用材料費用按照80%、進口醫(yī)用材料費用按照60%計入可補償費用

（六）院外檢查。患者在縣域內(nèi)醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應檢查設(shè)備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費用納入當次住院費用，一并按政策規(guī)定報銷。

（七）院前檢查。參合患者在某醫(yī)院住院，入院前七天內(nèi)的、該院及上級醫(yī)院的、本次住院疾病相關(guān)的門診檢查費用計入當次住院費用一并計算和補償。

（八）參合殘疾人在省定醫(yī)療機構(gòu)裝配的假肢和助聽器等補償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補助額每具大腿假肢為1700元、每具小腿假肢為800元、參合7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參合10周歲以下苯丙酮尿癥患兒在省定點機構(gòu)治療的費用，補償比例為50%。

（九）計劃生育特殊困難家庭（指獨生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）補償規(guī)定。對確需實施輔助生殖技術(shù)的，由指定醫(yī)療機構(gòu)提供相應技術(shù)服務(wù)，其基本項目的服務(wù)費用納入新農(nóng)合支付范圍，執(zhí)行同類別住院補償規(guī)定，最高支付限額暫定為2萬元。

指定醫(yī)療機構(gòu)名單及基本項目由省衛(wèi)生計生委另文公布。

（十）捐贈器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關(guān)費用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，按同類別醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行。

（十一）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補償，新農(nóng)合補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在辦理補償手續(xù)時，在扣除其參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度已補償部分以后再進行補償。

（十二）控制Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)過度收治不設(shè)起付線患者。其不設(shè)起付線新農(nóng)合住院人次占比控制在15%以內(nèi)（分療程間段多次住院患者除外）。超過規(guī)定比例的住院人次的新農(nóng)合補償費用，由收治醫(yī)院承擔，從即時結(jié)報回款或總額預算中扣減。扣減公式：（不設(shè)起付線比例-15%）×年度某醫(yī)院參合住院人次數(shù)×次均住院費用×70%。

（十三）參合年度同一病人在屬于Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅴ類的同一醫(yī)療機構(gòu)住院原則上不超過4次。達到5次以上的住院患者，由區(qū)新農(nóng)合管理中心審查判定其合理性和必要性。對不合理、不必要的住院，由收治醫(yī)院承擔患者的住院補償費用。但須分療程間斷多次住院治療的病種例外。

（十四）實行按人頭付費試點。新農(nóng)合基金按人頭付費實行“總額控制、按季預撥、年終決算、超支不補、結(jié)余留用”的基本原則，實行按人頭付費試點。我區(qū)按人頭付費試點政策另文規(guī)定。

十一、有關(guān)說明

（一）每參合年度各類補償時間均截至到次年的3月31日止，超出時間部分不予受理。所有住院補償結(jié)算類型均以入院時間為準。

（二）“三費”控制指標及計算辦法。

1、“三費”同比漲幅控制指標。2015年度“三費”占比≥65%的醫(yī)療機構(gòu)，2016年度“三費”同比漲幅應控制1%以內(nèi)。2015年度“三費”占比在55%-65%之間的醫(yī)療機構(gòu)，“三費”同比漲幅應控制在3%以內(nèi)。2015年度“三費”占比≤55%的醫(yī)療機構(gòu)，2016年度“三費”同比漲幅應控制5%以內(nèi)。

縣域醫(yī)療服務(wù)共同體“體”內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)“三費”實行自我控制，可以將任務(wù)分解到科室。“體”外和區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)“三費”控制執(zhí)行上述規(guī)定。

2、 超過“三費”控制漲幅以上的部分，從即時結(jié)報回款或總額預算中扣減。扣減計算公式：不支付某醫(yī)療機構(gòu)的“三費”費用＝（該醫(yī)療機構(gòu)次均“三費”漲幅-控制漲幅1或3或5）%×某季度貴池區(qū)在該醫(yī)療機構(gòu)的參合住院人次數(shù)×該醫(yī)療機構(gòu)某季度次均三費。

3、 按病種付費等執(zhí)行支付方式改革的新農(nóng)合住院病例不納入“三費”統(tǒng)計與計算范圍。省、市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu) “三費”控制指標及次均“三費”同比漲幅由省農(nóng)合辦按季度統(tǒng)一公布。

（三）本方案由貴池區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責解釋。

（四）本方案從2016年1月1日起執(zhí)行。

 

附件：貴池區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)分類、起付線表

 

貴池區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)分類、起付線表

 

	Ⅰ類   牌樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院、梅村鎮(zhèn)衛(wèi)生院、棠溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院、梅街鎮(zhèn)劉街衛(wèi)生院、梅村鎮(zhèn)梅村衛(wèi)生院、里山街道解放衛(wèi)生院、秋江街道衛(wèi)生院、烏沙鎮(zhèn)晏塘衛(wèi)生院、墩上街道茅坦衛(wèi)生院、墩上街道衛(wèi)生院、梅龍街道衛(wèi)生院、馬衙街道衛(wèi)生院、里山街道衛(wèi)生院、江口街道衛(wèi)生院、梅龍街道觀前中心衛(wèi)生院，梅街中心衛(wèi)生院、牛頭山鎮(zhèn)衛(wèi)生院、唐田鎮(zhèn)衛(wèi)生院、殷匯中心衛(wèi)生院、涓橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院、秋江街道高脊嶺衛(wèi)生院、牛頭山鎮(zhèn)木閘衛(wèi)生院、烏沙中心衛(wèi)生院（以上鎮(zhèn)街衛(wèi)生院均為150元）、梅里博愛醫(yī)院400元、殷匯秋浦醫(yī)院400元、殷匯康民醫(yī)院400元。
	Ⅱ類 池州市中醫(yī)院580元、貴池區(qū)婦保所400元、秋浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心400元、池陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心400元、清溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心400元、杏花村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心400元、清風街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心400元、池州市第二人民醫(yī)院（貴池區(qū)醫(yī)院）670元、貴池區(qū)血防站醫(yī)院600元。
	Ⅲ類 省計生附院500元、九華醫(yī)院500元、百信醫(yī)院500元、仁和醫(yī)院500元、池滬東方醫(yī)院500元。
	Ⅳ類 池州市人民醫(yī)院1370元。