貴合管委〔2015〕4號
關(guān)于印發(fā)《池州市貴池區(qū)2016年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案》的通知
各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處、區(qū)直有關(guān)單位：
經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會研究，現(xiàn)將《池州市貴池區(qū)2016年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
池州市貴池區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會
2015 年12 月23 日
池州市貴池區(qū)2016年度
新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案
根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委、省財政廳《關(guān)于印發(fā)〈安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案（2016）〉的通知》（皖衛(wèi)基層〔2015〕25號）精神，為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，讓參合病人得到更多實(shí)惠，結(jié)合2015年新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際情況，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以省政府全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案為指導(dǎo)，根據(jù)上年度新農(nóng)合運(yùn)行情況和本年度籌資水平，量入為出，在基金可承受范圍之內(nèi)，引導(dǎo)參合患者合理就醫(yī)，控制“三費(fèi)”不合理增長，逐步提高保障水平，努力緩解因病致貧、返貧現(xiàn)象的發(fā)生。
二、基本原則
（一）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診，確需住院的，首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
（二）確需到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步適度提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。
三、基金用途
新農(nóng)合基本醫(yī)療保險基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥和并發(fā)癥、二類疫苗、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費(fèi)用均不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍及保底補(bǔ)償范圍。
新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與上年度結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金，預(yù)算分配如下：
（一）風(fēng)險基金。按當(dāng)年籌集基金的10%提取風(fēng)險基金。
（二）醫(yī)共體切塊基金。按人頭付費(fèi)實(shí)行總額控制。區(qū)新農(nóng)合管理中心按醫(yī)共體轄區(qū)內(nèi)參合居民人口數(shù)（以2016年各鎮(zhèn)街內(nèi)所轄區(qū)域內(nèi)參合人口為準(zhǔn)）乘以人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)即為該醫(yī)共體的年度總額控制費(fèi)用。（醫(yī)共體人頭費(fèi)用是按當(dāng)年籌資總額提取風(fēng)險金后的95%，減去大病保險切塊費(fèi)用后剩余基金,2016年人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為：530×（1-10%）×95%-30=423.15元）醫(yī)共體切塊基金含：
1、門診補(bǔ)償基金：含普通門診、慢性病、大額門診、村醫(yī)簽約服務(wù)包、一般診療費(fèi)等新農(nóng)合基金支付部分。
2、住院補(bǔ)償基金：含普通住院、按病種付費(fèi)、特殊慢性病、意外傷害、住院分娩等補(bǔ)償基金。
（三）住院總額預(yù)付基金。2016年對池州市人民醫(yī)院實(shí)行住院費(fèi)用總額預(yù)算管理。住院總額預(yù)算資金實(shí)行“核定總額、按季預(yù)付、按季結(jié)算、年終決算”的方式支付。
（四）大病保險基金。2016年按人均30元予以安排。大病保險補(bǔ)償政策另文規(guī)定。
四、參合對象
凡屬農(nóng)業(yè)戶口、戶籍在我區(qū)的農(nóng)村居民（含外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)、失地農(nóng)民以及雖然是城鎮(zhèn)戶口但在城鎮(zhèn)無固定職業(yè)且事實(shí)上長期居住在農(nóng)村的居民）；戶籍未轉(zhuǎn)移但長期居住在本地的外地農(nóng)民；鼓勵為將于2016年度出生的嬰兒繳納參合資金；農(nóng)村戶口的中小學(xué)生須隨家長一起參加新農(nóng)合。
五、籌資標(biāo)準(zhǔn)
采取農(nóng)民個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，農(nóng)民須以家庭為單位繳費(fèi)參加新農(nóng)合，不得選擇性參合。2016年度參合對象繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，中央、省和區(qū)級財政承擔(dān)410 元。經(jīng)區(qū)民政部門確認(rèn)的農(nóng)村五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象，應(yīng)由其個人承擔(dān)的120元資金由區(qū)民政部門統(tǒng)一繳納。
六、省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類
省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償起付線及政策性補(bǔ)償比例。
Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。上年度次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。
Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；被評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；上年度次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。
Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科）；上年度次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。
Ⅴ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不開展即時結(jié)報。
七、住院補(bǔ)償
（一）起付線和補(bǔ)償比例
根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委、省財政廳（皖衛(wèi)基層〔2015〕25號）文件規(guī)定，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平和類別的不同分別設(shè)置不同的起付線和補(bǔ)償比例。
1、起付線的設(shè)定
起付線根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平乘以相關(guān)系數(shù)確定（取本方案下發(fā)前連續(xù)12個月的數(shù)據(jù)計(jì)算，四舍五入，取整數(shù)值）。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的起付線。同時通過提高區(qū)外及省市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的方式，逐步引導(dǎo)病人向區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
2、補(bǔ)償比例的確定
在省內(nèi)五類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的可報費(fèi)用的補(bǔ)償比例見下表：
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類 |
Ⅰ類 |
Ⅱ類 |
Ⅲ類 |
Ⅳ類 |
Ⅴ類 |
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院（衛(wèi)生院） |
縣城一級二級醫(yī)院 |
城市一級二級醫(yī)院 |
城市三級醫(yī)院 |
被處罰
的醫(yī)院 |
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補(bǔ)償比例 |
90% |
85% |
80% |
75% |
55% |
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注：1.對 “國家基本藥物”和 “安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑）、符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目的報銷比例，實(shí)行即時結(jié)報且新農(nóng)合系統(tǒng)與醫(yī)院管理系統(tǒng)成功對接的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在表中報銷比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點(diǎn)。2.在區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用新農(nóng)合基金不予報銷，新農(nóng)合患者的醫(yī)療費(fèi)用可以由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。3.實(shí)行按病種付費(fèi)的病種，報銷辦法另行規(guī)定。 |
有關(guān)說明：
（1）全省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線均由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計(jì)算，省衛(wèi)計(jì)委、省財政廳（皖衛(wèi)基層〔2015〕25號）文件已做明文規(guī)定。我區(qū)Ⅰ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線按省農(nóng)合辦統(tǒng)一公式進(jìn)行計(jì)算；Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，根據(jù)省、市、區(qū)衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合暗訪或查處情況確定，其起付線和補(bǔ)償比例由省農(nóng)合辦統(tǒng)一計(jì)算、統(tǒng)一確定，統(tǒng)一維護(hù)，定期公布。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在恢復(fù)正常類別之前，必須經(jīng)省農(nóng)合辦與市區(qū)農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場檢查驗(yàn)收。
（2）多次住院，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個人自付。省內(nèi)Ⅱ類及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的起付線從第二次開始逐次減少100元。五保戶住院補(bǔ)償，不設(shè)起付線。優(yōu)撫對象及低保對象住院補(bǔ)償，免除參合年度內(nèi)首次住院起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復(fù)治療患者等在同一醫(yī)院多次住院治療的，只設(shè)一次起付線（預(yù)警醫(yī)院除外）。
（3）參合患者住院實(shí)際補(bǔ)償金額計(jì)算方法：第一步計(jì)算住院總費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用（即剔除不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用），減去起付線后乘以相應(yīng)補(bǔ)償比例。第二步將住院總費(fèi)用中的“國家基本藥物”及“安徽省補(bǔ)充藥品”費(fèi)用和中醫(yī)藥類費(fèi)用×10%（非即時結(jié)報醫(yī)院無此條補(bǔ)償政策）。第一步和第二步相加構(gòu)成患者當(dāng)次住院補(bǔ)償金額。補(bǔ)償金額與其當(dāng)次住院總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用相比，如達(dá)不到保底補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的，按“保底補(bǔ)償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。
（4）參合患者在區(qū)外（省內(nèi)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例比照劃定的Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償（Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外），起付線在區(qū)內(nèi)同級同類別最高起付線醫(yī)院的基礎(chǔ)上增加200元（如高于區(qū)內(nèi)同級同類別最高起付線200元的，按省定起付線執(zhí)行）；參合患者在區(qū)外（省外）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例比照劃定的Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。在省外非預(yù)警醫(yī)院住院，一律按照當(dāng)次住院費(fèi)用的25%計(jì)算起付線,最低不少于1000元，最高不超過2萬元；參合患者到省外預(yù)警醫(yī)院住院，首次申報住院補(bǔ)償時，區(qū)合管中心須履行預(yù)警醫(yī)院名單及其補(bǔ)償政策告知義務(wù)并經(jīng)參合患者或家屬簽字確認(rèn)知情。在患者或家屬獲得該項(xiàng)政策信息之前，其真實(shí)合理的住院費(fèi)用按照（住院醫(yī)藥費(fèi)用-起付線）*40%給予補(bǔ)償，住院起付線分次計(jì)算，起付線計(jì)算方法同省外非預(yù)警醫(yī)院。在患者或家屬獲得告知信息并簽字確認(rèn)知情后，仍然前往預(yù)警醫(yī)院住院的，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。省外預(yù)警醫(yī)院住院的一切費(fèi)用，均不計(jì)入新農(nóng)合大病保險合規(guī)費(fèi)用范圍。省外預(yù)警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生計(jì)生委公布。
（二）住院保底補(bǔ)償
保底補(bǔ)償是指：按前文描述的住院補(bǔ)償規(guī)定計(jì)算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用減起付線的余額相比，如低于保底補(bǔ)償比例Y，則按（住院總費(fèi)用-起付線）×Y計(jì)算其補(bǔ)償金額。為著力引導(dǎo)病人首選縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)現(xiàn)基層首診，區(qū)內(nèi)Ⅰ、Ⅱ醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底補(bǔ)償，保底補(bǔ)償比例分別為80%、70%。Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段保底補(bǔ)償。
Ⅲ、Ⅳ類及區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用分段保底補(bǔ)償比例（Y值）表
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住院費(fèi)用段 |
5萬元以下段 |
5--10萬元段 |
10萬元以上段 |
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保底補(bǔ)償比例 |
40% |
50% |
60% |
有關(guān)說明：
1、保底補(bǔ)償，不受新農(nóng)合報銷藥品以及診療項(xiàng)目等目錄限制。
2、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)及預(yù)警醫(yī)院住院患者不執(zhí)行保底補(bǔ)償。
（三）住院補(bǔ)償封頂線
參合患者當(dāng)年住院獲得補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額為20萬元，不含大病保險補(bǔ)償金額。
（四）住院分娩補(bǔ)助（補(bǔ)償）
參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）、因疾病或病理性導(dǎo)致的流產(chǎn)定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥住院的，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補(bǔ)償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。
（五）按病種付費(fèi)住院補(bǔ)償
實(shí)行按病種付費(fèi)的住院患者補(bǔ)償，不設(shè)起付線，不受藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄限制，新農(nóng)合基金實(shí)行定額補(bǔ)償。按病種付費(fèi)重大疾病患者的定額補(bǔ)償費(fèi)用不計(jì)入當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。我區(qū)按病種付費(fèi)補(bǔ)償政策另文規(guī)定。
（六）大病保險補(bǔ)償
2016年我區(qū)參合患者，在一個自然年度內(nèi)因患大病住院，在享受新農(nóng)合補(bǔ)償以后，個人自付費(fèi)用仍然較重，達(dá)到大病保險補(bǔ)償條件時，可享受大病保險補(bǔ)償。大病保險補(bǔ)償方案另文規(guī)定。
（七）意外傷害住院補(bǔ)償
1、申請外傷住院補(bǔ)償均須提供患者身份證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查備用。
2、對有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時負(fù)傷等等），新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。
3、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用區(qū)內(nèi)二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)2萬元以下，區(qū)內(nèi)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.5萬元以下，符合省農(nóng)合辦對意外傷害報銷規(guī)定的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)合辦負(fù)責(zé)調(diào)查受傷原因，簽字蓋章后按規(guī)定予以補(bǔ)償。意外傷害醫(yī)療費(fèi)用區(qū)內(nèi)二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)2萬元以上、區(qū)內(nèi)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.5萬元以上及外地住院患者須到區(qū)合管中心進(jìn)行申報。申請人在領(lǐng)取《新農(nóng)合外傷住院申請補(bǔ)償?shù)怯洷怼泛螅?jīng)當(dāng)?shù)卮澹ň樱┪瘯㈡?zhèn)街合管辦調(diào)查后，由鎮(zhèn)街組織村（居）委會在村（居）務(wù)公開欄進(jìn)行為期30天的公示。公示內(nèi)容包括外傷患者的姓名、年齡、性別、住址、受傷時間、地點(diǎn)和詳細(xì)受傷原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用等情況，接受舉報。公示無異議的，區(qū)合管中心按可補(bǔ)償金額扣除起付線后的50%予以補(bǔ)償；如有舉報，區(qū)合管中心會同患者戶籍所在鎮(zhèn)街紀(jì)檢、合管辦工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，可邀請所在村（居）兩代表一委員一同參加，并于60個工作日內(nèi)作出答復(fù)。核實(shí)后符合報銷規(guī)定的，按上述標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，不符合報銷規(guī)定的，不予補(bǔ)償。
在兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之后，經(jīng)舉報查實(shí)申請人申請的外傷補(bǔ)償與事實(shí)不符，存在騙取新農(nóng)合基金行為的，區(qū)合管中心除追回已補(bǔ)償資金外，提請有關(guān)部門追究申請人及相關(guān)責(zé)任人相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
4、對無責(zé)任的意外傷害（如：攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷等）、學(xué)生校園內(nèi)意外傷害（出具學(xué)校證明）、7周歲以下（含）兒童和70周歲以上（含）老人意外傷害，按普通疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
5、對調(diào)查后仍無法判定有無責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，按30%的比例給予補(bǔ)償，年度封頂2萬元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。
6、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請補(bǔ)償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。
7、意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
八、門診補(bǔ)償
門診補(bǔ)償分為慢性病門診補(bǔ)償、普通門診補(bǔ)償和大額普通門診補(bǔ)償。
（一）慢性病門診補(bǔ)償。
1、常見慢性病門診補(bǔ)償起付線為100元（不分戶屬性），其可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例為60%。單個病種的年度補(bǔ)償限額3000元，每增加一個病種增加1000元（含慢性病的并發(fā)癥）。患者年底至次年3月底前到戶籍所在地衛(wèi)生院進(jìn)行結(jié)報。
常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑴两鹕喜 L(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、椎間盤突出癥、肺結(jié)核。
2、特殊慢性病的門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，可補(bǔ)償費(fèi)用比照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，定期累計(jì)結(jié)報。
特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、耐多藥結(jié)核病等。
3、上述常見慢性病和特殊慢性病（以下合稱“慢特病”）的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤贰z查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。區(qū)衛(wèi)生主管部門組織二級以上醫(yī)院臨床專家對常見慢性病制定“基本治療方案”和“管理方案”，規(guī)定就診醫(yī)院級別、可報的藥品、檢查和治療項(xiàng)目費(fèi)用。“慢特病”的鑒定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。
（二）普通門診補(bǔ)償。
普通門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。區(qū)級醫(yī)院單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為50％，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為60％，每人每年補(bǔ)償60元封頂（含一般診療費(fèi)）。家庭成員不可相互調(diào)劑使用。限定每日門診補(bǔ)償次數(shù)和次補(bǔ)償金額，門診補(bǔ)償次數(shù)不超過2次/天，次補(bǔ)償限額為25元（含一般診療費(fèi)）。區(qū)外及區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的普通門診費(fèi)用不予補(bǔ)償。
（三）大額普通門診補(bǔ)償
在二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診明確診斷的單個疾病治療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到1000元（起付線為1000元）以上的，又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的，按可補(bǔ)償費(fèi)用的60%的比例給予補(bǔ)償報銷，最高封頂線為3000元。已享受慢性病補(bǔ)償?shù)模雌胀圆≡黾硬》N計(jì)算。
九、轉(zhuǎn)診
（一）醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診病人實(shí)行“一免一減”政策。醫(yī)共體內(nèi)上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者免除起付線，上轉(zhuǎn)患者起付線僅需補(bǔ)齊差額部分。
（二）轉(zhuǎn)診到省內(nèi)省、市級醫(yī)院就診。經(jīng)區(qū)內(nèi)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或區(qū)新農(nóng)合管理中心轉(zhuǎn)診的，政策性補(bǔ)償比例提高5個百分點(diǎn)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診的（急診急救除外），原則上補(bǔ)償待遇不變。
（三）轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。未經(jīng)轉(zhuǎn)診的，政策性補(bǔ)償比例以及保底補(bǔ)償比例下降10個百分點(diǎn)。但以下三類情形之一者須除外：
1、 在省外醫(yī)院就診住院前3個月內(nèi)，因同一疾病在省內(nèi)三級醫(yī)院有過住院記錄或新農(nóng)合補(bǔ)償記錄。
2、 因急診、急救在省外醫(yī)院就近住院。
3、 省外務(wù)工或省外常住人員在省外醫(yī)院就近住院。須提供下列證據(jù)性材料之一：用工單位開具的務(wù)工證明、務(wù)工者居住證、自營業(yè)者的營業(yè)執(zhí)照、房產(chǎn)證或長期租房合同或其它可信的證據(jù)材料。
十、其他補(bǔ)償
（一）當(dāng)年出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格。已提前繳費(fèi)參合的按同等待遇補(bǔ)償；未提前繳費(fèi)參合的按正常的80%補(bǔ)償；父親或母親僅一人參合的，且未提前繳費(fèi)參合的按正常的50%補(bǔ)償。自第二年起，按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。
（二）以安徽省藥物、醫(yī)療服務(wù)政策價格作為基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)超出基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)時，以基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)作為新農(nóng)合支付參考價（系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。
（三）新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的特殊檢查治療類項(xiàng)目。其中：單價超過5000元的任何特殊檢查治療類項(xiàng)目，一律按單價5000元計(jì)算（系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。特殊檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。
（四）新農(nóng)合支付范圍內(nèi)的限制臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)(造血干細(xì)胞移植治療技術(shù)除外)以及2015年后新增檢查治療類項(xiàng)目費(fèi)用，直接按照60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。
（五）省物價部門規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用材料，單價50元以上國產(chǎn)醫(yī)用材料費(fèi)用按照80%、進(jìn)口醫(yī)用材料費(fèi)用按照60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用
（六）院外檢查。患者在縣域內(nèi)醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應(yīng)檢查設(shè)備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用，一并按政策規(guī)定報銷。
（七）院前檢查。參合患者在某醫(yī)院住院，入院前七天內(nèi)的、該院及上級醫(yī)院的、本次住院疾病相關(guān)的門診檢查費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院費(fèi)用一并計(jì)算和補(bǔ)償。
（八）參合殘疾人在省定醫(yī)療機(jī)構(gòu)裝配的假肢和助聽器等補(bǔ)償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1700元、每具小腿假肢為800元、參合7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參合10周歲以下苯丙酮尿癥患兒在省定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療的費(fèi)用，補(bǔ)償比例為50%。
（九）計(jì)劃生育特殊困難家庭（指獨(dú)生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）補(bǔ)償規(guī)定。對確需實(shí)施輔助生殖技術(shù)的，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)技術(shù)服務(wù)，其基本項(xiàng)目的服務(wù)費(fèi)用納入新農(nóng)合支付范圍，執(zhí)行同類別住院補(bǔ)償規(guī)定，最高支付限額暫定為2萬元。
指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及基本項(xiàng)目由省衛(wèi)生計(jì)生委另文公布。
（十）捐贈器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費(fèi)用（不含器官源或組織源費(fèi)用以及院外配型、檢測檢驗(yàn)、運(yùn)輸、儲存等相關(guān)費(fèi)用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，按同類別醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
（十一）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結(jié)報的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者在辦理補(bǔ)償手續(xù)時，在扣除其參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險制度已補(bǔ)償部分以后再進(jìn)行補(bǔ)償。
（十二）控制Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度收治不設(shè)起付線患者。其不設(shè)起付線新農(nóng)合住院人次占比控制在15%以內(nèi)（分療程間段多次住院患者除外）。超過規(guī)定比例的住院人次的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，由收治醫(yī)院承擔(dān)，從即時結(jié)報回款或總額預(yù)算中扣減。扣減公式：（不設(shè)起付線比例-15%）×年度某醫(yī)院參合住院人次數(shù)×次均住院費(fèi)用×70%。
（十三）參合年度同一病人在屬于Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅴ類的同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院原則上不超過4次。達(dá)到5次以上的住院患者，由區(qū)新農(nóng)合管理中心審查判定其合理性和必要性。對不合理、不必要的住院，由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的住院補(bǔ)償費(fèi)用。但須分療程間斷多次住院治療的病種例外。
（十四）實(shí)行按人頭付費(fèi)試點(diǎn)。新農(nóng)合基金按人頭付費(fèi)實(shí)行“總額控制、按季預(yù)撥、年終決算、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的基本原則，實(shí)行按人頭付費(fèi)試點(diǎn)。我區(qū)按人頭付費(fèi)試點(diǎn)政策另文規(guī)定。
十一、有關(guān)說明
（一）每參合年度各類補(bǔ)償時間均截至到次年的3月31日止，超出時間部分不予受理。所有住院補(bǔ)償結(jié)算類型均以入院時間為準(zhǔn)。
（二）“三費(fèi)”控制指標(biāo)及計(jì)算辦法。
1、“三費(fèi)”同比漲幅控制指標(biāo)。2015年度“三費(fèi)”占比≥65%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2016年度“三費(fèi)”同比漲幅應(yīng)控制1%以內(nèi)。2015年度“三費(fèi)”占比在55%-65%之間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“三費(fèi)”同比漲幅應(yīng)控制在3%以內(nèi)。2015年度“三費(fèi)”占比≤55%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2016年度“三費(fèi)”同比漲幅應(yīng)控制5%以內(nèi)。
縣域醫(yī)療服務(wù)共同體“體”內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三費(fèi)”實(shí)行自我控制，可以將任務(wù)分解到科室。“體”外和區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三費(fèi)”控制執(zhí)行上述規(guī)定。
2、 超過“三費(fèi)”控制漲幅以上的部分，從即時結(jié)報回款或總額預(yù)算中扣減。扣減計(jì)算公式：不支付某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“三費(fèi)”費(fèi)用＝（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均“三費(fèi)”漲幅-控制漲幅1或3或5）%×某季度貴池區(qū)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合住院人次數(shù)×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)某季度次均三費(fèi)。
3、 按病種付費(fèi)等執(zhí)行支付方式改革的新農(nóng)合住院病例不納入“三費(fèi)”統(tǒng)計(jì)與計(jì)算范圍。省、市級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) “三費(fèi)”控制指標(biāo)及次均“三費(fèi)”同比漲幅由省農(nóng)合辦按季度統(tǒng)一公布。
（三）本方案由貴池區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。
（四）本方案從2016年1月1日起執(zhí)行。
附件：貴池區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類、起付線表
貴池區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類、起付線表
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Ⅰ類
牌樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院、梅村鎮(zhèn)衛(wèi)生院、棠溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院、梅街鎮(zhèn)劉街衛(wèi)生院、梅村鎮(zhèn)梅村衛(wèi)生院、里山街道解放衛(wèi)生院、秋江街道衛(wèi)生院、烏沙鎮(zhèn)晏塘衛(wèi)生院、墩上街道茅坦衛(wèi)生院、墩上街道衛(wèi)生院、梅龍街道衛(wèi)生院、馬衙街道衛(wèi)生院、里山街道衛(wèi)生院、江口街道衛(wèi)生院、梅龍街道觀前中心衛(wèi)生院，梅街中心衛(wèi)生院、牛頭山鎮(zhèn)衛(wèi)生院、唐田鎮(zhèn)衛(wèi)生院、殷匯中心衛(wèi)生院、涓橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院、秋江街道高脊嶺衛(wèi)生院、牛頭山鎮(zhèn)木閘衛(wèi)生院、烏沙中心衛(wèi)生院（以上鎮(zhèn)街衛(wèi)生院均為150元）、梅里博愛醫(yī)院400元、殷匯秋浦醫(yī)院400元、殷匯康民醫(yī)院400元。 |
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Ⅱ類
池州市中醫(yī)院580元、貴池區(qū)婦保所400元、秋浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心400元、池陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心400元、清溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心400元、杏花村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心400元、清風(fēng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心400元、池州市第二人民醫(yī)院（貴池區(qū)醫(yī)院）670元、貴池區(qū)血防站醫(yī)院600元。 |
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Ⅲ類
省計(jì)生附院500元、九華醫(yī)院500元、百信醫(yī)院500元、仁和醫(yī)院500元、池滬東方醫(yī)院500元。 |
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Ⅳ類
池州市人民醫(yī)院1370元。 |
